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2017年9月12日 星期二

[閒聊] 公視麻醉風暴2 - 醫療場景詳細解析



大家看了公視的「麻醉風暴2」了嗎?內行看門道,外行看熱鬧。劇中的醫療場景,我只能說,國內沒有比這拍得更貼近真實的了,就連健保的困境,和醫院評鑑的腐敗,都如實拍了出來,而醫療場景的逼真程度,連醫護人員都難以挑剃!

劇中醫護人員的對話,充滿各種英文的「行話」,逼真的醫療場景,一般觀眾看懂多少呢?正好學過醫學,這裡來幫好奇的朋友解讀,希望劇組對於細節的用心和堅持,可以讓更多人看見。



第一集推入急診室的患者,是胸腔術後發燒,在家昏迷。

Q: 為什麼明明是胸腔開刀,術後卻會發燒昏迷?劇中處置正確嗎?

A: 患者術後發燒,如果是手術隔一兩天,沒有其他明顯感染,常見是肺部擴張不全,並不需要馬上用藥治療。而手術傷口如果感染,通常也不會發生在這麼短的時間內。
但本劇的患者是術後「出院」兩天,表示已經住院療養數天,穩定出院,手術後應該已經不少天了。所以急診室醫師首先查看傷口有無感染,是正確處置。

當時患者已意識不清,基於保護呼吸道維持呼吸暢通,需要給予「氣管內插管」急救,並接上呼吸器,用機器幫助呼吸。所以劇中人說 "on endo" 其實指得就是插管。這是台灣醫院特有行話, 是錯誤的台式英文,英文是 endotracheal tube,並沒有 endo 這個說法。而插管的動作是 intubation,但是國內醫院確實俗稱 "on endo",講正確英文,反而是無法溝通的喔 XDD

穩定呼吸道之後才進行後續評估,患者傷口沒感染跡象,那就要懷疑是否還有其他感染,肺炎、泌尿道感染...等都是很常見的,加上剛開過胸腔手術,若有內出血也可造成症狀。病人膿痰帶血,有呼吸道症狀,又呼吸衰竭,合理優先懷疑肺炎,劇中醫師說的 "pneumonia" 就是肺炎的正確英文。如果肺部發炎,會肺部「內」有液體,呼吸時聽診器有時會聽到細微爆裂音,稱「囉音」,劇中主角說的 "rales" 就是指這個。 有時候合併肺部「外」的積水稱「肋膜」積水,此時會造成呼吸音減少,而不是 rales。

優質戲劇在此還是有可以挑剃的小地方,呼吸通常從病人背部比較清楚,臥床者可以稍微翻一下。再者是否有「膿胸 (嚴重感染造成肺部潰爛積膿)」無法單用聽診從呼吸聲音判斷,有時也不能單從 X 光就確定,主角只聽診就下出「膿胸」診斷,要求安排手術室,這跳太多了,是整集主要比較可以挑剃的 bug。(但是後續他有安排電腦斷層,簡稱 CT,這是正確的處置,只是單從聽診其實無法聽出膿胸)

除了電腦斷層外,比較好的診斷方法之一,可以直接超音波檢查,評估有無積液,並找到積液處抽取檢體化驗。膿胸會發現檢體白濁、發炎細胞大量、葡萄糖極低、並且液體呈現酸性...等等特性,其實不難分辨。另外還可以排除是內出血造成「血胸」或是其他問題,等等。排出液體也可以改善呼吸。 當時主角表示要打 "Tienem" 抗生素 (此為商品名,正確學名是 Imipenem),此為對大部分細菌都有效的「超廣效抗生素」平時不可濫用,只會用在重症患者。此患者已病危,且「剛出院」需懷疑感染的是醫院內的抗藥性細菌,所以此為合理處置。不過...因為藥物太貴,健保局常常會藉故稱此為「醫療浪費」,宣稱醫院為不當使用,而「拒絕給付」還合併罰款,造成院方大量虧損,所以醫師在開立此類藥物,常會承受許多壓力。這很荒謬,但卻是真的,劇中寫實的呈現了。

最後,你有想過,明明是肺部發炎,為什麼會意識昏迷呢?沒有,因為你只想到你自己... 啊...不是,其實意識不清鑑別診斷超級多,在本例需要懷疑多種可能

1. 感染過度嚴重,造成敗血症合併器官衰竭

2. 肺炎嚴重,呼吸衰竭,導致二氧化碳無法排除造成昏迷

3. 術後止痛藥嗎啡使用過量
4. 血糖過低
5. 先意外發生中風,然後導致無法自主呼吸,後續才發生肺炎
6. 肺部感染造成合併 SIADH 導致急性低血鈉,腦水腫昏迷
7. 高燒意識不清,若找不到原因,也是不能排除「腦膜炎」的可能性
8. 族繁不急備載...

寫了這麼多,只是想跟大家說,在各位踏進急診室的短短幾分鐘看診內,你的醫師,其實默默為你做了這麼多,只是不一定有時間一一跟你說明。每個醫療決定的瞬間,背後都是十幾年訓練的成果。有時候實在是人力不足,礙於時間緊迫,並非草率看診,還希望大家能多體諒。其實會當醫生,誰不想救人呢?只是制度不合理之下,讓這份美意往往打了相當折扣。
希望大家看劇之餘,多看懂些東西比較有樂趣,同時也可以多體諒第一線醫護人員。
謝謝公視,持續帶給我們優質戲劇 :)

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