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2010年9月28日 星期二

值班醫師的夢魘 - 缺血性腸壞死

對於資深的醫師來說,這個名字並不陌生,但對於經驗尚不夠的住院醫師來說,急性的缺血性腸道疾病 (ischemic bowel),絕對是夜間值班時的一大夢魘。這是供應腸道的血液循環發生問題,導致腸子缺血、壞死,接著合併嚴重感染,亦會造成臟器穿孔的致命疾病,可以由血栓、腸阻塞、或原因造成,在一些上了年紀的病患,往往是無預警突然發生,早期又沒有特異的症狀,和一般腸胃不適無異,但短短的幾個小時內,就奪走患者的性命。病患可以只是早上抱怨肚子脹氣,到下午就發生敗血症、休克,接著進入多重器官衰竭,甚至不到一天內死亡。剛好這幾天,同學在說他遇到了一個,幸虧即時診斷撿回一命。回想起來,我自己在值班的時候,也遇見過幾次。

其中我印象最深的一次,病患原先是因為和腸胃無關的問題,住到加護病房,原本狀況已經穩定,準備轉回普通病房,卻在某天早上,有消化不良嘔吐的情況,後來呼吸漸漸變得急促。經過初步的處置後,發現抽痰可發現類似嘔吐物,所以最合理的懷疑,當然是常見因嗆到造成的吸入性肺炎。當時因為病患喘不過來、缺氧、呼吸衰竭,於是被行氣管內插管,同時也用藥治療他的肺炎。接著,患者的血壓等各種生命徵象開始不穩定,敗血症(sepsis)的症狀逐一浮現,這對於比較嚴重的肺炎,也是常見會併發的現象,於是當時的醫師,就立刻根據敗血症的治療指引給予積極處置,血壓終於穩住。

到了下午的時候,病患開始出現腹脹、食物無法消化的情況。在因為感染引發的敗血症發生的時候,的確也常見消化變差的情況,會有所謂的 septic ileus,這算很常見的現象,於是值班醫師給予鼻胃管引流,讓病人空腹,並且給予靜脈點滴營養,這也是很標準的處置。在積極的治療下,患者的生命徵象還維持得不錯,但是到了即將入夜的時候,腹脹的情況益發嚴重,並且腹部開始變硬,疑似出現腹膜炎的徵象。當時機警的值班醫師立刻就想到有臟器穿孔的可能,馬上幫病人急照了坐姿的胸部X光片,用來觀察臟器穿孔時可能產生的腹腔內游離氣體(free air),但是並沒有看到任何臟器穿孔的證據。跟家屬討論後,決定幫病患安排腹部電腦斷層(CT scan)進一步檢查,但是,此時病患的呼吸和各種生命徵象,開始變得不穩定,需要使用100%高濃度氧氣維持,在這樣不穩定的狀況下,根本無法外出檢查,於是檢查被迫暫緩。入夜後我接班,交班時被告知需要特別關注這位患者,於是我接班後就去查看了這位病人。使用最大劑量的升血壓藥物和強心藥物,氧氣又調整到最高濃度,情況果真不很樂觀,但眼看能做的事情,似乎上一班的醫師已經做得差不多了,於是我又去巡視其他病患。

沒有多久,護理人員就告知我,該名病患腹脹的情況又更加嚴重,且沒有任何排便。我看了一下病患,肚子脹大像是吹飽的氣球,表皮也因為撐得很緊被拉到很平滑,開始出現反光。聽診器一放上去我就暗叫不妙,因為並沒有聽到腸蠕動的聲音。叩診發現整個腹部都是脹氣,而壓起來則是非常得硬。雖然病患的敗血性休克有可能是肺炎導致,但是看X光片,或許嚴重度不足以致此,腹部本身應該還有問題。在病患狀況不穩不適宜外出檢查的情況下,我推來了超音波機器。探頭一放上病患的肚子,只見一片亮光,沒有任何訊號。我查看了幾個主要器官的位置,畫面全都是一片亮光。機器沒有壞,超音波沒有辦法穿透空氣,所以遇到空氣會出現亮光,而整個畫面都是這樣的狀況,就是告訴我們他的腸子真的脹得很誇張,導致超音波被空氣阻絕(gas block),所以看不到影像了。我繼續移動探頭找尋還可以看到的地方,發現膽囊沒有問題,所以至少他不是膽囊炎,接著,沒有看到腹水,所以脹大應該都是氣造成,也不像內出血在腹腔堆積。接著,我看到腸子的一角了....一動也不動的腸子...

要命!這八成是 ischemic bowel!這個致命的診斷浮現在我腦海,之前雖然有懷疑,但是症狀還不明顯,但到了這時候應該八九不離十了。可是確定診斷的方式,卻需要去做腹部電腦斷層,而且治療的方式是需要手術切除壞死的腸子,但是沒有做任何確定的檢查,除非有很明確的證據,也不可以貿然讓病人去開刀。萬一他並不是這個病,是可能因此枉死在手術台上。所以確定診斷是絕對必要的事情,而外科醫師也需要電腦斷層作為手術的參考。正好這時病患的血氧濃度稍微改善了,於是我計畫冒險送病人去檢查,同時我徵詢了資深學長的意見。

「如果是我,我可能不會送他出去檢查」,學長的建議簡短而有力。學長的一席話,我害怕了。「病人的狀況不適合出去檢查,所以沒有去檢查沒有人會怪你,但是你要是出去在路上病人出事情,那這樣這個責任...」,沒錯啊!如果是這樣責任就歸我了。雖然一切出發點是為了病人好,但是若真的出事,這樣的解釋,家屬豈會領情?雖然醫療上每件事情,本來都只有有限的成功率,但是不管怎麼解釋,家屬內心的期待總是 100%,一旦結果不如預期,明明沒有疏失,還是會馬上扣你「醫療疏失」的大帽子。這樣的大環境,就使得原先一心為病人著想的醫師,改為選擇能夠保護自己,卻對病人沒有幫助的「防禦性醫療」。這不是台灣獨有的問題,這樣的防禦性醫療在國外也很多,民眾對醫療人員的種種猜忌和不信任,最後反而導致了不值得信任的醫療。如果我沒送病人去檢查,後來延誤了治療,家屬或許會說「都是你們的疏失,延誤了治療的時機」。但如果我冒險送病人去檢查,但是在路上病人出事,那他們可能會說「既然有風險,你就不該讓病人冒險,你應該要有專業判斷啊」。所以,這其實是一局走哪一步,我都會輸的死棋。 這並不誇張,這樣的家屬在台灣比比皆是,我們遇過太多次了。如果大家彼此之間能多一些信任,其實病人得到的治療會好得多,只是這談何容易?

我猶豫了一陣,開始退縮了。這不只是病人冒險,這也是拿我自己的執業生涯來冒險。萬一家屬不講理,那我可能會惹來很多麻煩。我們為病人著想,可是不了解醫療實務的病人家屬,會為我們著想嗎?會肯定我們的努力,還是會用敵視的眼光,來質疑我們的每個處置,把一切不順利都當作我們的疏失?我真的不知道。但是最後,我還是做了一個結論。沒有進一步的診斷,根本就沒有辦法進一步給予有效的治療。送病人去檢查我不知道有多少機會他會在半路發生危險,但是這些危險不會因為不檢查就消失,病人的病情仍在惡化中。如果沒有進一步的治療,我想他是 100% 會死亡。所以,這個險無論如何應該要冒!所以我電洽家屬,解釋了情況,最後徵得他們的同意,所以,我們就一群人浩浩蕩蕩,用小跑步的方式,一邊點滴給病人吊著升壓劑,一邊幫病人擠著氧氣,一邊推著病床衝到急診的電腦斷層室。

雖然放射科的值班醫師說,他要等一下才能夠幫我看片子,但是不會錯的,幸好我的決定沒有錯,這真的是很嚴重的腸缺血,這位病患的片子非常典型,雖然照好的 CT 影像還沒經過完整重組,仍然一眼就能認出,因為簡直長得和教科書上的一模一樣!(事後我拿這張片子跟實習醫師做了教學)

沒有多久,外科值班醫師就接到我們緊急會診的電話了,隨後放射科值班醫師也回電確認了我們的診斷,確實是腸缺血,沒有穿孔,但是有多處壞死。雖然,我們已經盡了最大的努力,但是因為從血管供應的上游源頭,很高的地方就缺血了,所以下游壞死的範圍相當大,手術可能沒有辦法成功切除了... 氣氛非常凝重,儘管機會渺茫,但家屬做出了還是放手一搏的決定,請外科幫病患開刀。外科值班醫師們也真的是情義相挺,即使白天已經上班一天,晚上又整夜沒睡,已經連開了好幾台急診刀,一接到電話還是義不容辭,在下刀後馬上趕到,於是準備好之後,病患就被送到了開刀房。在這裡要向外科值班的學長致敬,雖然我自己也是整夜沒睡已經連續工作超過18小時,但比起來外科的學長累多了! 所以我們也可以知道,為什麼這些和人命息息相關的內外科,卻漸漸沒有人願意走。我們真的不能說年輕一輩醫學生,愛錢不愛扛責任都選小科,實在是國內醫療產業這樣的勞動環境,長期存在付出和收穫不成比例的狀況,越累風險越高的科,你賺得反而少,超時工作之外,醫療糾紛還更多,這樣這些攸關人命的科別當然招不到人,而結果就是因為人力不足,剩下僅存的人要負擔的工作更多,更加過勞,所以就更沒有人願意來了,這是很難打破的惡性循環。

病人還在等開刀的時候,我的下班時間到了,於是交班給下一位醫師。隔日回去上班時,得知因為壞死範圍太大無法手術切除,所以最後腹部傷口直接縫合沒有進行腸切除,雖然經過內外科合力搶救,病人仍然在同日下午往生。

在醫療上,很多時候,你做了對的事情,卻沒辦法得到想要的結果,但只要這樣對的事情,有機會幫助到一部分的病人,那我們就應該繼續做下去。如果下一次,我又愈到了需要冒險做決定的狀況,我想,我還是會很猶豫。真希望人與人之間,可以有不用彼此猜忌的一天,那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念,不再綁手綁腳,而只做對病人最好的決定。不過,要怎麼做,才會有這一天呢?

11 則留言:

揚名 提到...

醫療去刑化是第一顆解藥......

PCMan's Blog 提到...

問題是要怎麼讓民眾和民代接受這樣的想法,這些局外人永遠只會覺得我們是想要脫罪...

口木 提到...

pcman 好熟的名字 … 以前打BBS好像是用這個軟體。看完你的文章 很有感觸,做了很多決定,想勇敢,卻退縮了 … 但勇敢的醫生還是很多,只是不知何日凋零 …

口木 提到...

我當intern時第一科就run內科,接到第一個病人,就像你講的症狀很類似,後來喘,急救,expire … 一個小intern處理不來,害我depressed很久 … 現在想起來,滿可能是ischemic bowel。後來選了小科,跟當年不順利的內科intern course有關吧。

Dr. David Yeh's blog 提到...

「如果是我,我可能不會送他出去檢查」… me too.

民國74年當intern的惡夢,真的也會影響了一個醫學生後來的選科。

我會想起去年還『勇猛地』替一位急性竇炎病患執行手術後,有效中止可能進行之腦膜炎之病例,儘管術前對家屬已詳細說明可能的所有狀況,但事後回病房的後續解釋過程中讓我習得當醫生的智慧,卻也因此失去了勇氣。

加油,PCMan.

署新ENT 葉大偉

路人 提到...

> Dr. David Yeh's blog

請問,發生什麼事了?

路人 提到...

>真希望人與人之間,可以有不用彼此猜忌的一天,那這樣醫療人員就可以屏除一切雜念,不再綁手綁腳,而只做對病人最好的決定。不過,要怎麼做,才會有這一天呢?

我覺得,那一天,根本不存在耶.....

大多數人都是不能往前看的人,他們才是.............主流.....

閒者 提到...

原來「防禦性醫療」是這個意思啊....
初次聽到的時候還以為是保護病人的新突破,沒想到受保護的是醫護人員....

Rh 提到...

Ischemic bowel真的又急又兇,遇過的幾個都是連開都沒辦法開,過沒幾天就掛了....

匿名 提到...

我覺得能夠多多發表類似的文章來表達這些想法
很多其他地方看到的文章裡充滿著不滿的情緒與對民眾這些行為的敵意
感覺反而更阻礙了這些觀念的傳達
像板大這樣文章的表達方式其實我認為民眾的接受度會高很多

joe 提到...

請問醫師,
當病人影像檢查顯示有腸氣阻塞現象,不排除可能有ischemic bowel時,應如何處理,
何時才需要給抗生素呢.
謝謝